СТРЕСС ЭЭГ КАК МАРКЕР СТАБИЛЬНОСТИ РЕМИССИИ И ТОЛЕРАНТНОСТИ К ФИЗИЧЕСКИМ НАГРУЗКАМ У ПАЦИЕНТОВ С ЭПИЛЕПСИЕЙ

УДК 616-079.3
Авторы: Савинов С.В., Акчурина Я.Е.
SVS Клиника им. Савинова В.М.(Казахстан, Алматы, Улица Мамытова 99)

Кафедра Функциональной диагностики с курсом нейрофизиологии и реабилитации КРМУ.

Ключевые слова: Стресс ЭЭГ, эпилепсия, ремиссия, велоэргометрия, физическая нагрузка, электроэнцефалография, концентрация противоэпилептических препаратов, SVS Клиника.

Аннотация:

Насколько влияет физическая нагрузка на пациентов с эпилепсией и может ли хорошая переносимость к ней служить маркером стойкости ремиссии у пациентов с эпилепсией?

На базе SVS Клиники им. В.М.Савинова (Алматы), были проведены исследования групп пациентов с различными формами эпилепсии, разных возрастов, в условиях умеренного физического напряжения с помощью велоэргометра.

Тестируя ЭЭГ картину в зависимости от формы эпилепсии, у пациентов в клинической ремиссии, на физические нагрузки было выявлены корреляты между стойкостью ремиссии и толерантностью к данным велоэргометрии.

Актуальность:

В настоящее время очень мало литературных источников, которые имеют клиническое описание случаев влияния физической нагрузки на пациентов с эпилепсией. В то же время, бытует мнение, что люди, страдающие данным заболеванием не должны заниматься спортом, ограничивая тем самым себя в правах и возможностях.

Проведя опрос 1000 пациентов разных возрастных групп, с сохранным интеллектом, мы выяснили, что из них 895 (89.5%) пациентам запрещали занятия спортом и иными физическими нагрузками.

Кроме этого нет указаний на влияние физической нагрузки на нейрофизиологические показатели при эпилепсии.

Цели и задачи:
  • Провести литературный и научный поиск по теме «Влияние физической нагрузки на пациентов с эпилепсий»
  • Определить влияние физической нагрузки на организм пациентов с эпилепсией.
  • Определить влияние физической нагрузки у пациентов с различными формами эпилепсии, в разных возрастных группах, в стадии медикаментозной ремиссии и выяснить есть ли изменения нейрофизиологических показателей (ЭЭГ).
Основная часть

Определение эпилепсии

Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга, проявляющееся повторными непровоцируемыми приступами с нарушением двигательных, чувствительных, вегетативных, когнитивных, психических функций, обусловленных чрезмерными нейрональными разрядами в сером веществе коры большого мозга [1,2,4,5,7,8,9,10,11,12, 13].

Морфофункциональные нарушения при эпилепсии и гипоксии.

В нервных тканях, охваченных эпилептической активностью, происходит сложный ионообменный процесс, когда нейроны теряют ионы калия, а глия его аккумулирует, внутрь нейронов проникают ионы натрия, вызывая отек нервной клетки. Чтобы препятствовать этому, необходим высокий уровень энергетических процессов, т.е. высокий уровень воспроизводства АТФ и запасы калия [9].

В головном мозге, во время мышечной деятельности, усиливается энергообмен, что выражается в повышении потребления глюкозы и кислорода. Если нагрузка проходит умеренно, то это не вызывает нарушений в работе нервных клеток и при правильном графике восстановления сил после занятий, не вредит головному мозгу. [3].

Но, снижение корпорального кровообращения неминуемо приводит к уменьшению церебральной оксигенации, с последующим, развитием хронической гипоксии и снижение синтеза АТФ.[6]

При этом любая дополнительная нагрузка на нетренированный организм резко повышает потребления глюкозы и кислорода, повышает скорость обновления гликогена и фосфолипидов, усиливает распад белков и способствует накоплению аммиака, а также других недоокисленных аминокислот и жиров, что в свою очередь увеличивает риск развития судорог. [3]

Исходя из вышеизложенных фактов, предположительно, любая запредельная нагрузка на любой индивидуум может являться триггерной зоной для начала судорог.

Но, если нагрузка является дозированной и отвечающей уровню тренированности человека, страдающего эпилепсией?

Материалы и методы:

На базе SVS Клиники им. В.М. Савинова (Алматы) было обследовано 1200 пациентов с диагнозом эпилепсия в стадии ремиссии. После получения предварительного согласия у каждого на проведение исследования. Сформировано 6 групп для удобства подсчетов по 200 пациентов:
  1. Пациенты с генерализованными формами идиопатическими (абсансная детская, абсансная юношеская, ЮМЭ, ДМЭ, идиопатическая эпилепсия с изолированными ГСП) с отсутствием клинических и нейрофизиологических проявлений.
  2. Пациенты с генерализованными формами идиопатическими (абсансная детская, абсансная юношеская, ЮМЭ, ДМЭ, идиопатическая эпилепсия с изолированными ГСП) с отсутствием клинических проявлений, но наличием редуцированной, не генерализованной эпилептиформной активности на ЭЭГ.
  3. Пациенты с фокальными формами идиопатическими (роландическая, идиопатическая фокальная височная, идиопатическая лобная) с отсутствием клинических и нейрофизиологических проявлений.
  4. Пациенты с фокальными формами идиопатическими (роландическая, идиопатическая фокальная височная, идиопатическая лобная) с отсутствием клинических проявлений, но наличием на ээг эпилептиформных, редуцированных графоэлементов.
  5. Пациенты с фокальными формами симптоматическими (височной, лобной и затылочной локализации без грубых анатомических изменений) с отсутствием клинических и нейрофизиологических проявлений.
  6. Пациенты с фокальными формами симптоматическими (височной, лобной и затылочной локализации без грубых анатомических изменений) с отсутствием клинических проявлений, но наличием редуцированной эпилептиформной активности.
Критерии исключения:
  1. Отсутствие стойкой ремиссии менее чем 1 год
  2. Наличие грубых анатомических изменений головного мозга
  3. Наличие когнитивных нарушений
  4. Возраст до 3 лет
  5. Наличие сопутствующих заболеваний, при которых противопоказаны физические нагрузки
  6. Негативное отношение к исследованию
Протокол обследования:
  • Пациент проходит суточное видео ЭЭГ мониторирование. Электроды скальповые, накладываются по международной системе Jasper 10-20. Обследование проводится на аппарате нейрон-спектр 4. Запись проведена по международному протоколу и протоколу Ассоциации врачей нейрофизиологов Казахстана.
  • Всем пациентам проводились анализы на содержание противоэпилептических препаратов в крови. Анализы проводились на оборудовании фирмы ABBOTT (США) и с помощью разветвленной сети лабораторий "Инвитро». В случае обнаружения низкой концентрации (ниже нижней границы референтных значений) проводилась коррекция дозировки.
  • В случае если у пациента на контрольном суточном ЭЭГ мониторировании нет ухудшений, по сравнению с предыдущими ээг и нет ухудшений клинических, он включается в группу исследуемых.
  • Осмотр и консультация терапевта для исключения соматических отклонений.
  • ЭКГ в покое по протоколу 12-канального мониторирования.
  • После чего непосредственно само обследование с физической нагрузкой, которое проводится на велоэргометре ER900\LE\LSE в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех с комфортной температурой воздуха (20̊С). Кабинет оснащен дефибрилятором и набором средств для оказания неотложной помощи.
  • На пациента накладываются ЭКГ электроды по протоколу 12-канального мониторирования.
  • Подается ступенчатая нагрузка с интервалом 3 минуты. Скорость вращения педалей — 60 оборотов в минуту
           I ступень — 20 Вт
           II ступень — 40 Вт
           III ступень — 60 Вт
           IV ступень — 80 Вт

           V ступень — 100 Вт
           VI ступень — 120 Вт
           VII ступень — 140 Вт

Продолжительность нагрузки на каждой ступени— 3 мин.

Способ расчета максимальной ЧСС: (220 — возраст пациента в годах) * 0,85 = 85% от максимально допустимой для человека в данной возрастной группе ЧСС, соответствующая интенсивной тренировке.
  • Измерение АД проводятся до начала исследования, перед каждым увеличением нагрузки, после окончания пробы, через 15-20 минут после завершения исследования.
  • Клиническими критериями прекращения пробы являются: достижение максимальной или субмаксимальной ЧСС, возникновение головокружения, резкой слабости, головной боли, одышки, отказ больного от дальнейшего проведения исследования.
  • Все это время проводится синхронная запись видео ЭЭГ.
  • По завершению тестирования на велоэргометре пациент еще сутки находится на видео ЭЭГ мониторинге и под контролем врача общей практики.
Результаты:

Пациенты были распределены по группам с целью дифференциации максимальной нагрузки.
 
В зависимости от возраста:
  • 1-я группа - до 11 лет,
  • 2-я группа - до 16 лет,
  • 3-я группа - до 30 лет,
  • 4-я группа - старше 30 лет.
1. У пациентов с генерализованными формами идиопатическими (абсансная детская, абсансная юношеская, ЮМЭ, ДМЭ, идиопатическая эпилепсия с изолированными ГСП) с отсутствием клинических и нейрофизиологических проявлений.
 
У 167 (83.5%) пациентов во время и после нагрузочной пробы не отмечалось ухудшения в самочувствии, а так же изменений на ЭЭГ.
 
У 15 (7.5%) исследование было прекращено в связи с соматическими жалобами, но на ЭЭГ не было изменений.
 
У 18 (9%) пациентов на ЭЭГ во время теста возникли короткие (до 0,2 секунд) разряды.
 
У пациентов, у которых возникли разряды, были взяты анализы крови на содержание препаратов. У 16 из них уровень препарата понизился более чем в 2 раза. У 2 пациентов уровень остался неизменным по сравнению с уровнем до начала нагрузки.
 
В дальнейшем, после коррекции дозировки АЭП пациентам, у которых отмечалось снижение концентрации, были вновь проведена стресс ЭЭГ.

У 11 пациентов уже не были зафиксированы разряды. У 5 разряды продолжались!

2. У Пациентов с генерализованными формами идиопатическими (абсансная детская, абсансная юношеская, ЮМЭ, ДМЭ, идиопатическая эпилепсия с изолированными ГСП) с отсутствием клинических проявлений, но наличием редуцированной, не генерализованной эпилептиформной активности на ЭЭГ после нагрузки были получены следующие результаты:

У 97 (48.5%) пациентов не изменилась ээг.

У 70 (35%) пациентов отмечались короткие генерализованные разряды, из них 45 пациентов, после коррекции дозировки в связи с понижением концентрации препарата в крови, в дальнейшем не ухудшили показатели стресс ЭЭГ по сравнению с изначальной.

3. У пациентов с фокальными формами идиопатическими (роландическая, идиопатическая фокальная височная, идиопатическая лобная) с отсутствием клинических и нейрофизиологических проявлений во всех 200 (100%) пробах на стресс ЭЭГ не было зафиксировано ухудшения нейрофизиологических показателей.

4. У пациентов с фокальными формами идиопатическими (роландическая, идиопатическая фокальная височная, идиопатическая лобная) с отсутствием клинических проявлений, но наличием на ээг эпилептиформных, редуцированных графоэлементов отмечалась следующая картина: 32 пациента были сняты с проб в связи с возникшими соматическими жалобами. У остальных физическая нагрузка не изменила картину на ЭЭГ.

5. У пациентов с фокальными формами симптоматическими (височной, лобной и затылочной локализации без грубых анатомических изменений) с отсутствием клинических и нейрофизиологических проявлений получены следующие результаты: у 74 пациентов на ЭЭГ появилось замедление в регионах, где ранее была эпилептиформная активность, а так же возникли острые волны в основном у пациентов с височной и теменной формами эпилепсии. У них были взяты анализы крови на концентрацию препаратов. У 18 из них уровень был снижен, но после коррекции картина на стресс ээг не изменилась.

6. У пациентов с фокальными формами симптоматическими (височной, лобной и затылочной локализации без грубых анатомических изменений) с отсутствием клинических проявлений, но наличием редуцированной эпилептиформной активности получены следующие результаты:

У 134 пациентов

Наблюдая за пациентами, ведущими активный образ жизни, мы выявили их лучшую социальную адаптацию и меньшую подверженность стрессам и депрессии.

Приведем один из ярких примеров. Пациент П.Р., 18лет, наблюдается в нашей клинике с 2010 года после дебюта эпилептического приступа. После проведенных обследований был выставлен диагноз – Идиопатическая височная эпилепсия с изолированными ГСП.

С 7-летнего возраста юноша занимается каратэ. К тому времени он уже стал чемпионом города, а также был удостоен награды как лучший боец года 2010.

В течение полугода после того, как диагноз был выставлен, у него пропало всякое желание заниматься спортом, появились страхи и неуверенность в себе. После мощной поддержки врачей и родных юноша вернулся в спорт.

Сейчас он является обладателем черного пояса 1 дана, тренером, чемпионом Республики, кандидатом в мастера спорта по фулконтактому каратэ, студентом Аграрного университета.

У П.Р. медикаментозная ремиссия в течение 3 лет. Несмотря на мощную ежедневную физическую нагрузку, ухудшения состояния в отношении основного заболевания не отмечалось.

Юноша отмечает, что спорт закалил его характер, помог бороться со страхами и воспитал уверенность в себе.
 
pic1
 
И это не единственный пример того, когда люди вопреки их диагнозу эпилепсии продолжают жить активной жизнью и становятся не только полноценными гражданами страны, но и лидерами и чемпионами.

Выводы:
  1. В результате проведенного исследования можно рекомендовать использование стресс ЭЭГ мониторирования как тест при оценке стабильности ремиссии и возможности заниматься физической активным образом жизни.
  2. Проведя исследования 1200 пациентов с различными формами эпилепсии в разных возрастных группах на фоне медикаментозной ремиссии, по данным ЭЭГ в ответ на искусственно созданную умеренную физическую нагрузку 74% пациентов не дали аггравации эпилептиформной активности и в дальнейшем, на протяжении 7 дней наблюдения, отсутствовало клиническое ухудшение.
  3. Наиболее подвержены изменениям от физической нагрузки пациенты с идиопатическими абсансными и миоклоничкими формами при условии недостаточной концентрации в крови препаратов.
  4. Отмечен факт, что у некоторых пациентов при физической нагрузке снижается концентрация противоэпилептических препаратов, при достаточной концентрации до начала проведения Стресс ЭЭГ. Данный факт требует дальнейшего детального изучения.
  5. Существующее мнение, что физическое напряжение может негативно сказаться на состоянии пациентов с эпилепсией и повлиять на частоту приступов, снижает устойчивость организма к гипоксии и ухудшает соматический фон не подтверждено.
  6. Опираясь на мировой опыт, умеренная физическая нагрузка не только благоприятно влияет на здоровье, но и помогает бороться с депрессией, раздражительностью и плохим настроением.
  7. Несомненно, исследования в этом направлении еще должны проводиться для определения четких критериев составления рекомендаций по включению физических нагрузок в систему борьбы с эпилепсией и социальной реабилитации пациентов.
  8. Необходимо проведение исследований о влиянии других обычных жизненных ситуаций на клинические и нейрофизиологические показатели у пациентов с эпилепсией и другими патологиями.
Литература:

1. Гнездицкий В.В. - Монография «Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография», 2004
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. - Национальное руководство «Неврология», 2009
3. Замай Т.Н., Титова Н.М., Елсукова Е.И., Еремеев А.В.. «Биохимия» – Красноярск: ИПК СФУ, 2008. с. 124-125
4. Зенков Л.Р. «Клиническая электроэнцефалография с элементами эпилептологии» - Руководство для врачей, 2004
5. Карлов В.А. «Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин: Руководство для врачей». - М.: ОАО Издательство «Медицина», 2010г. С 11
6. Макаров Г.А. «Спортивна Медицина» учебник 2003.
7. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глуховой Л.Ю. «Эпилепсия, атлас электроклинической диагностики — М., «Альварес Паблишинг», 2004. - с 9-10, 42, 45.
8. Одинак М.М. «Частная неврология». - Спб.: Издательство «Лань», 2002./ С — 235-236.
9. Петрухин А.С.: Руководство «Клиническая детская неврология» - М.: Издательство «Медицина», 2008. с 37, 42, 870, 872
10. Ткаченко Б.И. «Нормальная физиология человека». 2-е изд. - М.: Медицина, 2005. с763-790
11. Триумфов А.В. - Практическое руководство «Топическая диагностика заболеваний нервной системы», 2007
12. Штульман Д.Р., Левин О.С. «Неврология. Справочник практикующего Врача». 2-е издание, переработка и доплонение — М.: «Дпресс-информ», 2002 - с 554-555, 560-561, 567.
13. Влияние физической активности на больных с эпилепсией. Ситников, Савинов, Акчурина Журнал «Нейрохирургия и неврология Казахстана» No4, 2015.
 
 
 

Search