ПРОТОКОЛ ПРЕД ХИРУРГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНЫМИ ФОРМАМИ ЭПИЛЕПСИИ - НА ОСНОВЕ 15 ЛЕТ РАБОТЫ SVS КЛИНИКИ ИМЕНИ В.М. САВИНОВА (АЛМАТЫ)

Авторы: Савинов С.В., Акчурина Я.Е.
SVS Клиника им. Савинова В.М.(Казахстан, Алматы, Улица Мамытова 99)

Кафедра Функциональной диагностики с курсом нейрофизиологии и реабилитации КРМУ.

Общественное Объединение SVS Nevro и SVS Клиника имени В.М. Савинова начали работать 2003 году. На тот момент официально было зарегистрировано менее 1000 пациентов с эпилепсией. Не было специализированных клиник и организаций поддерживающих пациентов с эпилепсией. А так же не было кафедры нейрофизиологии, ниодной установки видео ээг мониторинга, аппаратуры по определению уровня противоэпилептических препаратов в крови и так далее.

В результате работы нашего Общественного Объединения SVS Nevro , SVS Клиники имени В.М.Савинова и других организаций на начало 2018 года в Казахстане ситуация значительно изменилась.

На сегодня при населении 18 272 430 граждан мы имеем:
 
1. Общественно Объединение SVS Nevro - Движение Врачей и пациентов в борьбе с тяжелыми заболеваниями нервной системы и эпилепсией – действительные члены Международного Бюро по Эпилепсии.
2. Первая полнопрофильная SVS Клиника имени В.М. Савинова по диагностике и лечению эпилепсии и тяжелых заболеваний нервной системы (Алматы)
3. Общественное Объединение-Казахстанская Противоэпилептическая Лига.
4. 68 аппаратов длительного ЭЭГ мониторирования, включая аппараты для полисомнографии.
5. В каждом городе есть лаборатории по определению уровня противоэпилептических препаратов в крови и возможность практически в каждом населенном пункте сдать анализ, который будет переправлен в эти лаборатории.
6. 3 аппарата МРТ мощностью 3 тесла и около 38 аппаратов МРТ более «низкопольных».
7. Два аппарата для проведения ПЭТ и SPECT.
8. Три клиники проводят хирургическое лечение при эпилепсии.
9. По инициативе и при поддержке Общественного Объединения SVS Nevro 6 лет назад введена номенклатура - главный внештатный эпилептолог РК и далее, каждая область ввела подобную единицу на своем уровне.
10. Более 80% противоэпилептических препаратов пациенты получают бесплатно.
11. Нами, совместно с Лабораториями Геномед , Инвитро (Москва), Институтом цитологии и генетики (Алматы) организованы полно профильные генетические исследования.
12. Организована Кафедра функциональной диагностики с курсом нейрофизиологии, нейровизуализации и эпилептологии в структуре Казахско – Российского Медицинского Университета, на базе нашей SVS Клиники имени В.М. Савинова.
13. Организована Ассоциация специалистов функциональной диагностики и нейрофизиологов, в состав которой входит объединение нейровизуализаторов. Есть еще много моментов, которые помогают нам работать.

Но, апофеозом нашей работы стал мультидисциплинарный консилиум и межклинический экспертный совет.

Основная задача «Мультидисциплинарного Консилиума» - определение истинной фармакорезистентности и одобрение оперативного лечения пациента.

В первые годы нашего становления общий процент «фармакорезистентности» у нас составлял 64% и главная наша ошибка была не четко выставленный диагноз фармакорезистентность. Она основывалась на однополюсном мнении. То есть один доктор если считал, что у пациента фармакорезистентность, особенно если это было «светило» неврологии, то диагноз не подвергался сомнению. Кроме этого, практически не определялся уровень препаратов в плазме крови у пациентов, не проводились генетические исследования и высокоразрешающая МРТ.

Прорыв начался с создания межклинического экспертного консилиума и введения протокола определения фармакорезистентности. Для этого мы привлекли несколько врачей из разных клиник, порой даже наших прямых конкурентов, а так же специалистов из-за рубежа. При подозрении на фармакорезистентность мы стали выставлять пациента на обсуждение.

В обязательном порядке мы стали определять уровень препаратов в крови. Сначала у АЭП с не прямой фармакокинетикой (Вальпроаты, карбамазепины, фенобарбиталы и так далее), но затем и у абсолютно у всех! Определение концентрации проводится на аппаратах фирмы ABBOTT, а так же с помощью сети лабораторий «Invitro».

Именно благодаря этим двум фирмам стало возможным определение практически всех видов АЭП, а разветвленная сеть лабораторий «Invitro» делает возможным контролировать пациентов даже в отдаленных селах и аулах.

Причем, определение проводится как при изменении дозировки, так и по прошествии определенного времени использования препарата.

До этого момента мы и думать не могли ни о какой оперативной эпилептологии, кроме таких явных симптоматических форм, вызванных опухолями, гематомами и так далее!

К этому времени в Астане открылся великолепный, оборудованный по последнему слову Институт нейрохирургии, который возглавляет выдающийся нейрохирург современности - Академик Акшулаков С.К.

Практически была реализована схема, которая принята во всем мире! Бери и делай!
 
pic2
В следствии чего, все мы поняли, что хирургия эпилепсии резко отличается от общей нейрохирургии! И что в этом разделе нейрохирургии сам нейрохирург не главное действующее лицо! И вообще здесь нет главных!!!
 
Риски связанные с предхирургической оценкой и самим оперативным вмешательством, вероятность избавления от приступов должны быть обсуждены с пациентом. Для принятия более оптимального решения, получения максимально желаемого результата такие вопросы как:
 
- разработка гипотезы расположения эпилептогенной зоны (особенно в случаях МР негативных эпилепсий)
- определение пути и прогноза оперативного лечения
- необходимости дополнительного инвазивного исследования
- способы инвазивной записи
- типы электродов
- места постановки электродов для инвазивной ЭЭГ
необходимо проводить консилиум в составе мульти дисциплинарной команды!!! Такой был создан в 2016 году с участием SVS Клиники имени В.М. Савинова, Кафедры нейрохирургии КазМУНО под руководством профессора Дюсембекова Е.К. и Кафедры функциональной диагностики с курсом нейрофизиологии КРМУ.
 
Нами был создан протокол пред хирургического обследования пациентов с фармакорезистентной эпилепсией. Протокол пред хирургического обследования начинается с анализа предыдущих обследований и семиотики приступов! Затем идет запись иктальной ээг со скальповыми электродами!
 
И это обязательное условие! Причем, приступов должно быть зафиксировано не менее трех!
 
Проанализировав 100 иктальных ээг мы пришли к выводу, что при одном или двух записанных приступах только у 62% идет полное совпадение источника обоих приступов и семиотики клинических проявлений.
 
В остальных же случаях, во время первой иктальной записи приступы могли исходить совершенно из других зон, или вовсе не совпадать с клиническими проявлениями.
 
Несомненно, чем длительнее болеет пациент, тем больше несоответствий источника приступов!
 
Сравнивая результаты иктальных ээг , у пациентов страдающих менее 5 лет и с большим стажем мы выявили, что область возникновения приступов расширяется прямо пропорционально увеличению сроков болезни! На сегодня проанализировано только 200 пациентов с различными сроками заболевания и формами, и поэтому мы не можем претендовать на абсолютные рекомендации. Этот вопрос требует доработки. К сожалению, некоторые пациенты попадают к нам со стажем по 20 и более лет приступного течения!
 
Учитывая, что обязательным условием является запись иктальной ээг, мы разработали примерную схему повышающую вероятность возникновения приступа во время записи ЭЭГ:
 
1. В случае постоянных, ежедневных приступов проблем не возникает. Назначается двух суточное ээг мониторирование, стандартное с использованием 19 или 21 электродов.
 
2. В случае приступов, происходящих не каждый день, мы начинаем снижать дозировку препаратов:
 
А) при приеме одного препарата мы снижаем дозировку вечером, накануне обследования на 30%.
 
На следующее утро пациент начинает 2х суточное обследование. Если, к концу первого дня записи нет приступов, то вечерняя дозировка исключается.
 
Следует сделать пометку, что это касается пациентов принимающих вальпроаты, карбамазепины, суксилеп, и другие медикаменты с коротким сроком полувыведения.
 
Если, пациент принимает препараты с длинным периодом полувыведения, то снижение препарата начинается за три дня до обследований.
 
Б) при приеме двух препаратов, за три дня до обследования один из препаратов, чаще всего с коротким периодом полувыведения, уменьшается на 50%, и в день начала обследования вообще отменяется.
 
Если в первый день нет приступов, то вечером и второй препарат не дается.
 
В 70% случаев приступы начинаются на следующий день.
 
В) при приеме трех препаратов, за 10 дней до обследования третий препарат отменяется полностью и сразу. В дальнейшем протокол ведется как с двумя препаратами.
 
Если приступы следуют один за другим с интервалом не более 2 часов и каждый последующий более продолжительный и тяжелый, то немедленно начинают борьбу со статусом. Вплоть до госпитализации в отделение реанимации.
 
Но, при грамотном персонале эти осложнения очень редкие: на 450 записей приступных ээг мы получили 3 статуса и то, в самом начале.
 
Тем не менее, мы всегда обсуждаем вероятность осложнений с пациентом, получая от него расписку о том, что он согласен с исследованием и получил полную информацию о возможных осложнениях.
 
Проведя анализ 150 исследований, мы не выявили четкой диагностической разницы между средним и большим количеством электродов. В результате мы остановились на 19 и в некоторых случаях на 21 электродах. Единственное, что мы считаем абсолютно недопустимым - это использование электродных шапочек! Во время приступа, когда пациент не только находится в судорогах, но и может совершать различные действия шапочки двигаются и даже легко срываются.
 
Напротив, электроды, которые крепятся на коллодий или пасту Ten 20, а затем фиксируются по типу шапочки Гиппократа, выдерживают по 5 приступов! Крепиться завязки не должны на подбородке. Во время приступа возникают сильные артефакты.
 
Только после идентификации очага (очагов) мы направляем пациента на МРТ. Протокол поиска эпиочага на МРТ включает в себя прежде всего мощность аппарата не ниже 1.5 тесла, а в некоторых случаях, которые определяет специалист нейровизуализации и 3 тесла. Толщина сканов должна быть 2 мм.
 
По нашим данным лишь в 23% случаев есть полное совпадение очага и структурного изменения на МРТ семиотике приступов и данных иктальной ээг. Всех остальных пациентов, кроме тех, у кого есть явная клиника симптоматической эпилепсии отправляем на генетические анализы на различные генетические мутации. Причем у пациентов с любой задержкой развития это делается в 100% еще на этапе постановки фармакорезистентности!
 
Если генетики отрицают свою патологию, то пациент направляется на ПЭТ. Практически всегда специалисты ПЭТ стараются сделать снимки или приступные или постприступные. А так же межприступную. И только при некоторых показаниях записывается только межприступная.
 
Так же проводится WADA test (латерализующий интракаротидный тест) и SISCOM – проведение иктальной SPECT с наложением на изображение МРТ (применяется у пациентов с фокальной эпилепсией и отсутствием изменений на МРТ).
 
Крайне важно проведение или совместно или поэтапно функциональной МРТ и трактографии .
 
Функциональная МРТ позволяет локализовать функциональные зоны коры по отношению к эпилептическому очагу. А трактография - планировать нейрохирургам подходы и угол хирургической атаки.
 
В последнее время широко начинает использоваться МЭГ при отсутствии четкого соответствия между выше перечисленными методами исследований. Данная методика позволяет визуализировать не только эпилептогенные очаги, но и выявить их функциональность.
 
В случае, когда и после вышеуказанных исследований не понятен генез и локализация очагов пациент направляется на интракраниальное ЭЭГ мониторирование. Которое, должно осуществляться в отделениях функциональной нейрохирургии. В данный момент в Казахстане это направление только начинает развиваться.
 
Несмотря на большой арсенал методов и аппаратуры предхирургическая диагностика в эпилептологии и определение тактики вмешательства продолжает оставаться глобальной проблемой. Только совместные усилия неврологов, нейрохирургов, психологов и, конечно же, нейрофизиологов смогут увеличить число пациентов с положительным исходом болезни!
 
REFERENCES
 
1.Healthcare utilization and costs in adults with stable and uncontrolled epilepsy/ Cramer J.A., Wang Z.J., Chang E. et al. //EpilepsyBehav. – 2014. – V. 31. – P. 356-362.
2.Duncan J. Imaging in the surgical treatment of epilepsy//NatRevNeurol. – 2010. – V. 6. – P. 537- 550. 3. Kwan P., Schachter S.C. Drug-resistant epilepsy//N Engl J Med. – 2011. – V. 365. – P. 919-926.
4. Definition of drug resistant epilepsy: Consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies/ Kwan P., Arzimanoglou A., Berg A.T. et al.// Epilepsia. – 2010. – V. 51. – P. 1069-1077.
5. Panayiotopoulos C.P. A Clinical Guide to Epileptic Syndromes and their Treatment//Secondedition, 2010. - P. 222-224.
6. Rosenow F., Lüders H. Presurgical evaluation of epilepsy// Brain. – 2001. – V. 124. – P. 1683- 1700. 7. RyvlinP., Rheims S. Epilepsy surgery: eligibility criteria and presurgical evaluation//DialoguesinClinicalNeuroscience. – 2008. – Vol. 10 (1). – P. 91-103.
8. Ictal clinical and scalp-EEG findings differentiating temporal lobe epilepsies from temporal ’plus’ epilepsies/ Barba C., Barbati G., Minotti L. et al.//Brain. – 2007. – V. 130. – P. 1957-1967.
9. Loddenkemper T., Kotagal P. Lateralizing signs during seizures in focal epilepsy//EpilepsyBehav. – 2005. – V. 7. – P. 1-17.
10. On the prognostic value of ictal EEG patterns in temporal lobe epilepsy surgery: A cohort study/ Monnerat B.Z., Velasco T.R., AssiratiJr J.A. et al.// Seizure. – 2013. – V.22. – P. 287-291.
11. Radhakrishanan K. Cost-effective utilization of single photon emission computed tomography (SPECT) in decision making for epilepsy surgery/Rathore C., Kesavadas C., Ajith J. et al.// Seizure. – 2011. – V. 20. – P. 107-114.
12. Serles W., Pataraia E., Bacher J. Clinical seizure lateralization in mesial temporal lobe epilepsy: Differences between patients with unitemporal and bitemporalinterictal spikes//Neurology. – 1998. – V. 50. – P. 742-747.
13. Asano E., Brown E.C., Juhász C. How to establish causality in epilepsy surgery//BrainDev. – 2013. – V. 35. – P. 706-720.
14.Tellez-Zenteno J.F., Dhar R., Wiebe S. Long-term seizure outcomes following epilepsy surgery: A systematic review and meta-analysis//Brain. – 2005. – V. 128. – P. 1188-1198.
15. Yezhova R.V., Shmelyova L.M. et al. Application of voxel morphometry for diagnostics of limbic structures affection in temporal lobe epilepsy with affective disorders//Review of Psychiatry and Medical Psychology. – 2013. - No. 2.
 
 
 

Search