МОНИТОРИНГ ЗРИТЕЛЬНЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ ПРИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Левин Е.А., Васяткина А.Г., Семин П.А., Кобозев В.В., Ашурков А.В., Орлов К.Ю.
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения РФ, Новосибирск, Россия. e_levin@meshalkin.ru

Мониторинг зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) позволяет контролировать зрительную систему во время нейрохирургических операций для предотвращения ятрогенных осложнений, что определяет актуальность этого метода. Однако до недавнего времени его эффективность вызывала сомнения. В настоящей работе представлен наш опыт интраоперационного мониторинга ЗВП и анализируются меры, обеспечивающие его надежность и своевременность. Рассмотрены 84 нейрохирургические операции. 6 пациентов – дети, 78 – взрослые. Зрение до операции: не нарушено – 28, снижение – 42, выпадение полей – 21, диплопия – 8, слепота на один глаз – 5, другие нарушения – 6. 31 операция трансназальная, 53 – с трепанацией черепа. В 68 случаях под угрозой находились зрительные нервы и/или хиазма, в 16 – постхиазмальные элементы зрительной системы. Использовалась система Inomed ISIS IOM. Подавались вспышки интенсивностью 25000 лк, длительностью 10 мс, частота 1 Гц. Для снижения числа усреднений, необходимых для получения качественных ЗВП принимались меры по улучшению соотношения сигнал/шум. Помимо стандартных отведений O1/O2–Fz (в 22 операциях), применялись варианты O1/O2/Oz–A1/A2 (в 39), O1/O2/Oz –Cz (в 14), O1–O2 (в 6). Электроды ставились во все указанные позиции, для мониторинга выбирались комбинации с наилучшей воспроизводимостью ЗВП. Полоса пропускания частотного фильтра подбиралась так, чтобы отсекать высокоамплитудный компонент фоновой ЭЭГ, сохраняя ответы зрительной коры (как правило, 10-20 – 200-300 Гц). Форма кривых ЗВП при этом может искажаться, но это не препятствует мониторингу их изменений по сравнению с полученными в начале операции. По возможности применялась тотальная внутривенная анестезия. Благодаря этим мерам воспроизводимые ЗВП в большинстве случаев получались уже при 20 – 40 усреднениях. Результаты. Успешность регистрации ЗВП: от обоих глаз – 67 операций; нет ответов от одного из глаз – 8 (нарушения зрения имелись до операции); исчезновение ответов после отгибания кожного лоскута – 6; ЗВП не получены – 3 (применялись ингаляционные анестетики). Необратимые негативные изменения ЗВП наблюдались в 3,6% случаев, обратимые – в 20,2%, без негативных изменений – 65,5%, контроль стал недоступен в ходе операции – в 10,7%. Сообщение о нарушениях ЗВП в 60% случаев приводило к изменению тактики хирургов. После необратимых изменений в 1 случае гемианопсия, в 2 оценка недоступна; после обратимых изменений нет ухудшения в 13 случаях, зрение ухудшилось – в 3, оценка недоступна – в одном; после потери контроля нет ухудшения – 5 случаев, ухудшение – 3, оценка недоступна – один; без негативных интраоперационных изменений один случай ухудшения зрения (1,8%). Таким образом, улучшение отношения сигнал/шум при регистрации ЗВП позволяет более оперативно сообщать хирургам о негативных воздействиях на зрительную систему, что уменьшает частоту и глубину ятрогенных нарушений зрения.

Список литературы:

1. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. М.: МЕДпресс-информ; 2003. 264 с.
2. Chung S.B., Park C.W., Seo D.W., Kong D.S., Park S.K. Intraoperative visual evoked potential has no association with postoperative visual outcomes in transsphenoidal surgery. // Acta neurochirurgica. 2012; 154(8); 1505-1510.
3. Houlden D.A., Turgeon C.A., Polis T., Sinclair J., Coupland S., Bourque P., Corsten M., Kassam A. Intraoperative flash VEPs are reproducible in the presence of low amplitude EEG // Journal of clinical monitoring and computing. 2014; 28(3); 275-285.
4. Sasaki T., Itakura T., Suzuki K., Kasuya H., Munakata R., Muramatsu H., Ichikawa T., Sato N., Endo Y., Sakuma J., Matsumoto M. Intraoperative monitoring of visual evoked potential: introduction of a clinically useful method: Clinical article. // Journal of Neurosurgery. 2010; 112(2); 273-284.
5. Tenenbein P.K., Lam A.M., Klein M., Lee L.A. Effects of sevoflurane and propofol on flash visual evoked potentials. // Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 2006; 18(4); 310.
 

Search