ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ НЕЙРОМОНИТОРИНГ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ДЕКОМПРЕССИОННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ГРЫЖАХ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

1Лихачев С.А., 2Кириленко С.И., 2Житкевич Т.В., 2Гуринович В.А., 3Надыров Э.А.
1Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, ул.Ф.Скорины,24, г. Минск, Беларусь, nnih@mail.ru
2Гомельская областная клиническая больница, ул. Бр. Лизюковых, 5, г. Гомель, Беларусь, reghosp@mail.gomel.by
3Гомельский государственный медицинский университет, ул. Ланге,5, г. Гомель, Беларусь nadyrov2006@rambler.ru

Актуальность. Проблема, с которой сталкиваются хирурги во время выполнения операции на позвоночнике, - это оценка эффективности проведения декомпрессии корешков спинного мозга. Неудовлетворительные результаты открытых вмешательств на поясничном отделе позвоночника составляют 10-30% (Доценко В.В.,2004). А частота повторных хирургических вмешательств после первичной дискэктомии составляет 5-18% (Загородний Н.Д. с соавт. 2008). Также выполнение повторных операций при рецидивных грыжах несет в себе еще большую опасность возникновения в результате операционной травмы преходящих или стойких расстройств функции спинномозгового нерва в оперированном сегменте. По литературным данным эти осложнения встречаются в 30-40% случаев, причем в 15% они носят стойкий характер (Герасимов М.В., 2002). В этой связи возникла необходимость уже на операционном столе иметь информацию об эффективности проведения декомпрессии, используя интраоперационный нейромониторинг. На сегодняшний день известны 2 способа оценки адекватности хирургической декомпрессии спинномозговых корешков. Первый-это интраоперационный мониторинг дермальных вызванных потенциалов (ДеВП). В 1991 г. Tokuhashi Y. сообщил об интраоперационном увеличении амплитуды и уменьшении латентного периода ДеВП после декомпрессии. Однако информативность этого метода противоречива из-за технических трудностей регистрации и из-за разных анатомических вариантов областей иннервации задними корешками. Кроме того, данный метод оценивает функциональное состояние только задних корешков во время декомпрессии. Второй способ - это интраоперационный мониторинг невральных двигательных вызванных потенциалов (НДВП), где производится стимуляция непосредственно спинномозгового нерва и регистрация латентного периода t2 максимального негативного отклонения N1. Регистрацию НДВП осуществляют в подколенной ямке в области проекции седалищного нерва и при увеличении латентного периода пика N1 свыше 21 мсек диагностируют дисфункцию проведения импульса по моторным волокнам спинномозгового нерва (Тиходеев С.А. с соавт, 2005). Данный метод применим только при оперативных вмешательствах на уровне L5-S1 поясничного отдела позвоночника.
Цель исследования: разработка способа интраоперационной оценки эффективной декомпрессии спинномозговых корешков при удалении грыж межпозвоночных дисков (МПД) поясничного отдела позвоночника с использованием нейромониторинга. Материалы и методы. В исследование включены 10 пациентов в возрасте от 23 до 79 лет, среди них 6 мужчин и 4 женщины. Все пациенты до операции имели выраженный болевой синдром и различный неврологический дефицит в виде снижения (выпадения) сухожильно-периостальных рефлексов, изменения чувствительности в зоне пораженного корешка, двигательный дефицит в виде пареза. Пациентам проводилось стандартное неврологическое обследование и инструментальное обследование (КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника). После чего, с учетом жалоб, анамнеза заболевания и неврологического осмотра, выставлен диагноз: поражение межпозвоночного диска поясничного отдела с радикулопатией (М51.1.). Выполнены следующие операции: эндоскопическая дискэктомия L5-S1 (4 человека), микродискэктомия по Caspar на уровне L4-L5 и L5-S1 (6 человек). Интраоперационный мониторинг вызванных моторных ответов (ВМО) осуществлялся посредством стимуляции дурального мешка в проекции спинномозгового нерва до и после проведения декомпрессии. Стимуляция проводилась хирургом с помощью стерильного монополярного электрода (катод-), анод+ располагался более проксимально в мышцах операционной раны. Провода от стимулирующих электродов (катода и анода) были соединены с электрическим стимулятором 4-канальной электрофизиологической системы Viking Quest (Nicolet, США), посылающие прямоугольные импульсы длительностью 0,2 мс, частотой 3.1 Гц, интенсивностью 0.5-15 мА. Регистрация ВМО осуществлялась посредством подкожных игольчатых электродов, которые фиксировались в соответствующих уровню оперативного вмешательства мышцах, согласно корешковой иннервации. При записи ответов полоса пропускания усилителя составляла от 20 Гц до 1.5 кГц. Чувствительность от 5 до 50 мкВ\деление, время анализа 10-100 мс. Усреднение 30-50 ответов приводило к достижению необходимого качества ответов для расстановки маркеров. Статистический анализ проводился методами непараметрической статистики с использованием пакета статистических программ Statistica 12.0. Результаты и обсуждение. При анализе силы тока силы тока до и после удаления грыжи межпозвоночного диска был получен стойкий моторный ответ. Сила тока, требуемая для получения стойкого моторного ответа, была снижена у всех 10 пациентов после операции. Снижение данного показателя варьировало от 1,55 раз (с 6,80 до 4,40 мА), до 9,7 раз (с 13,60 до 1,50 мА). При этом проведение статистического анализа показало, что медиана силы тока до декомпрессии составила 6,20 [4,7;9,2] мА, после декомпрессии- 1,95 [1,40;3,80] мА, что было статистически значимо ниже исходных значений (р=0,002). Известно, что снижение показателя силы тока после декомпрессии отражает улучшение (облегчение) проведения импульса по нерву, что свидетельствует об эффективности проведенного оперативного вмешательства. Показатель латентности после операции снижался у 4-х пациентов после операции, у 2-х – не изменялся и 4-х пациентов – возрастал. Статистический анализ показателя медианы латентности до декомпрессии составил 13,75 [12,0;14,70] мА, после декомпрессии - 13,55 [8,0; 14,90], значимых различий установлено не было (р=0,677). Возможно, такая вариабельность данного показателя связана с длительностью компрессии спинномозгового корешка. Для оценки эффективности операции была использована субъективная оценочная шкала Macnab. Отличный и хороший результат в послеоперационном периоде имели пациенты, у которых после дискэктомии и проведения декомпрессии регистрировалось снижение силы тока и латентности для получения ВМО. Удовлетворительный результат по шкале Macnab был у пациентов со снижением силы тока для получения ВМО, но при этом латентность либо не менялась, либо увеличивалась. Неудовлетворительный результат отсутствовал. В настоящее время исследование продолжается.
Заключение. Данный способ оценки эффективности проведения декомпрессионных операций при грыжах поясничного отдела позвоночника позволит не только оценить эффективность проведенной декомпрессии, но и, безусловно, улучшит результат проведенной операции.
 

Search