КЛИНИЧЕСКАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СМЕРТИ МОЗГА

1Стулин И. Д., 1,2Синкин М.В., 1,3Солонский Д.С.
1Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.Е. Евдокимова, кафедра нервных болезней, РФ
2Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы, РФ
3Сеть клиник РЖД-Медицина, Москва, РФ. solonsky@list.ru

Диагностика смерти мозга (СМ), на первый взгляд не представляет больших сложностей. Необходимо доказать прекращение функционирования головного мозга, а также невозможность его восстановления. Однако необычайная важность постановки данного диагноза, требует абсолютной точности в окончательном определении этого состояния. Условно можно выделить два типа диагностических критериев: клинические признаки и интерпретация данных параклинических методов. Они тесно взаимосвязаны и могут рассматриваться только вместе.
Клинические критерии общепризнанны, и практически одинаковы во всём мире.
Для установления диагноза СМ необходимо следующее.
Причина развития этого состояния должна быть точно известна.
Должны быть исключены: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.
Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 град. С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм. рт. ст. Должен присутствовать следующий комплекс клинических признаков: полное и устойчивое отсутствие сознания (кома), атония всех мышц, отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.
Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. Глазные яблоки неподвижны.
Отсутствие корнеальных рефлексов. Отсутствие окулоцефалических рефлексов. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок.
Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.
Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Проводится тест апноэтической оксигенации (ТАО).
ТАО проводится после того, как получены результаты клинического обследования. Отключают аппарат ИВЛ и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л в минуту. Сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут, пока РаСО2 не достигнет 60 мм рт. ст. или не поднимется не менее чем на 20мм.рт.ст. от исходного. Если при этих или более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется. Интерпретация ТАО может быть сильно затруднена у больных с травмой грудной клетки, ушибом и отёком лёгких.
Сложности в установлении диагноза СМ иногда могут быть связаны с неверной
интерпретацией наличия и формы спинальных автоматизмов. Уже в 1977 году Collaborative Study of Brain Death показало, что наличие не только сухожильных рефлексов, но и сложных двигательных автоматизмов не исключает диагноз СМ. Частота встречаемости по этого явления – 25% - 39%, а наиболее драматичным является так называемый феномен Лазаря (Lazarus sign) – сгибание тела на 40-60градусов, имитирующее вставание.
Так же имеется ряд состояний, клиника которых может имитировать СМ. К ним относятся выраженная гипотермия (температура сердца < 28 о С), острые отравления, в том числе и лекарственные, а так же острые метаболические энцефалопатии, связанные с нарушением функционирования какого либо органа. Наибольший интерес представляют лекарственные интоксикации. Дифференциальная диагностика с ними постоянно осуществляется в условиях клинической постановки диагноза СМ.
Таким образом, существует множество проблем в диагностике клинических критериев СМ. Зачастую их трактовки недостаточно, что бы со 100% точностью диагностировать это состояние. В связи с этим уже в первых описаниях, СМ подтверждалась прекращением его биоэлектрической активности с помощью ЭЭГ. Различные методы, подтверждающие диагноз СМ получили признание во всём мире. Единственные возражения касаются постановки диагноза СМ только по результатам параклинических методик, не учитывая данных клинического обследования. Однако, использование подтверждающих СМ тестов является абсолютно обязательным в каждом случае лишь во Франции, Греции, Италии, Люксембурге, Голландии и Швеции. В остальных странах они используются в случаях сложности клинической диагностики, и для сокращения времени наблюдения у больных с клиникой СМ. Методы, подтверждающие СМ, можно разделить на 2 типа.
Прямые методы, подтверждающие прекращение биологической активности нейронов. Это ЭЭГ, Мультимодальные вызванные потенциалы (ММВП).
Косвенные методы, подтверждающие прекращение внутричерепного кровотока и метаболизма мозга. Это селективная каротидная ангиография (АГ); транскраниальная допплерография (ТКД); церебральная сцинтиграфия с пертехнеатом Тс99m; субтракционная интровенозная ангиография; магниторезонансная ангиография (МРА); спиральная компьютерная томография (сКТ).
Не вызывает сомнения, что методы подтверждения СМ должны отвечать определённым
требованиям. Они должны быть: а) осуществимы непосредственно у постели больного. б) обследование не должно занимать много времени. в) должны быть безопасны и для обследуемого, и для потенциального реципиента донорских органов, а также выполняющего их медицинского персонала. г) быть как можно более чувствительны, специфичны и защищены от внешних факторов.
ЭЭГ был первым методом, использованным для подтверждения диагноза СМ. Феномен биоэлектрического молчания мозга (БЭММ) был однозначно расценен как признак гибели всех нейронов мозга. Проведено множество исследований, посвященных выяснению чувствительности и специфичности метода. Наиболее значимым было Collaborative study, а общий обзорный анализ, проведенный в 1990 году показал, что и чувствительность и специфичность метода находятся в пределах 90 процентов. Такие, относительно невысокие показатели, объясняются низкой помехозащищённостью ЭЭГ, что особенно ярко проявляется в условиях ОИТ, где больной буквально "опутан" измеряющей аппаратурой. Определённую в проспективных исследованиях специфичность ЭЭГ, снижает феномен её угнетения в ответ на интоксикацию и гипотермию. Несмотря на это, ЭЭГ остаётся одним из основных подтверждающих тестов и широко используется во многих странах, в том числе и России. Метод вызванных потенциалов (ВП) заключается в регистрации и математической обработке электрических ответов мозга в ответ на экзогенные (зрительные, слуховые, чувствительные) и эндогенные (ожидания, принятия решения и т.д.) стимулы. В качестве подтверждающих диагноз СМ используются соматосенсорные (ССВП), акустические стволовые (АСВП) и зрительные (ЗВП) вызванные потенциалы. Проведенные исследования по определению их информативности выявили её неоднозначность для каждого из видов ВП.
Наиболее чувствителен и специфичен метод АСВП. На следующем месте стоят ССВП, а замыкают рейтинг ЗВП. Ряд авторов для улучшения информативности предлагают использовать комплекс, состоящий из АСВП, ССВП, ЗВП, используя для обозначения термин Мультимодальные вызванные потенциалы (ММВП). Несмотря на то, что до настоящего времени не проведено больших многоцентровых исследований по определению информативности ММВП, они включены в качестве подтверждающих тестов в законодательства многих европейских стран – Германии, Бельгии, Люксембурге, Португалии, Швейцарии.
Одним из первых методов, предложенных для констатации остановки внутричерепного кровотока была церебральная панангиография. Признаком прекращения мозгового кровотока полагали наличие так называемого "стоп-феномена" - остановки контраста на уровне бифуркации и незаполнения основной артерии. Для окончательной уверенности в безошибочной диагностике СМ предлагается повторение исследования через 30 минут. Описаны случаи ложноотрицательных результатов ЦАГ у трепанированных пациентов. Специальных мультицентровых стандартизированных исследований, точно показавших чувствительность и специфичность ЦАГ, не проведено до настоящего времени. Таким образом, ЦА, несмотря на высокую точность, не может считаться идеальным методом подтверждения СМ. Тем не менее, в ряде стран церебральная ангиография применяется с целью подтверждения СМ.
Методы радионуклидной диагностики, в частности 99mTc-HMPAO сцинтиграфия с Тс99m или однофотонная эмиссионная компьютерная томография с этим же изотопом, используются во многих странах в качестве теста, подтверждающего диагноз СМ. Непоступление изотопа с током крови в полость черепа, получившее название феномена "пустого черепа" практически полностью кореллирует со "стоп-феноменом", наблюдаемым при ЦАГ. Отдельно стоит отметить патогномоничный СМ симптом "горячего носа" (Hot nose sign), который возникает из-за сброса крови из системы внутренней сонной артерии в наружные ветви, питающие лицевую часть черепа. Для проведения сцинтиграфии обычно используется мобильная гамма-камера, позволяя осуществлять её у постели больного.
Одним из самых распространенных методов является также ультразвуковая допплерография и ее разновидности - транскраниальная допплерография (ТКД), дуплексное сканирование (ДС).
Из существующих вариантов допплеровского обследования наиболее исследована ТКД. По данным многочисленных обзоров чувствительность составляет от 91 до 99% а специфичность – 100%. Обычно используется портативный прибор, позволяющий осуществлять запись показателей не только мозгового кровотока, но и осуществлять за ним мониторное слежение. Патогномоничными признаками прекращения внутричерепного кровотока, обнаруживаемыми при ТКД являются: а) сочетание систолических пиков ЛСК (не более 30 см/с) с диастолическим синусоидальным компонентом; систолические пики не более 20 см/с без диастолического компонента; б) реверберирующий кровоток (сочетание примерно равновеликих пиков выше и ниже изолинии, показывающих колебания небольшого количества крови в просвете сосуда вперед и назад без продвижения по кровеносному руслу); в) систолические пики менее 30 см/с, занимающие до 25 % сердечного цикла, без диастолического компонента; г) отсутствие допплеровского сигнала лоцируемого сосуда. Изолированно, последний признак – полное отсутствие сигнала от внутричерепных сосудов при сканировании – не может рассматриваться как достоверный. Он может быть связан с возможным отсутствием височного окна при транстемпоральной локации или ошибкой оператора. При использовании современных приборов височное окно практически всегда доступно, в противном случае возможен переход на трансорбитальную инсонацию.
Возможная ошибка оператора потенциально опасна для больного, которого подвергают обследованию на предмет диагностики СМ. Поэтому при отсутствии сигнала от лоцируемых внутричерепных сосудов принято обследовать внечерепные сегменты внутренней сонной и позвоночных артерий. Для этих сосудов признаками остановки кровотока в полости черепа будет обнаружение феномена реверберации.
В 1998 году The task force group on cerebral death of the Neurosonology Research Group of the Word Federation of Neurology (Подгруппа Отдела Нейросонологии по изучению Смерти Мозга Всемирной Федерации Неврологии) провела анализ исследований, посвященных использованию ультразвуковой допплерографии для диагностики СМ. Итогом стал отчет, включающий в себя следующие обязательные требования для диагностики прекращения мозгового кровотока в случае СМ:
  1. Подтверждение прекращения мозгового кровотока с помощью УЗДГ и ТКД должно производиться с двух сторон с интервалом минимум в 30 минут.
  2. Наличие систолических пиков или реверберации хотя бы в одной из внутричерепных артерий.
  3. Диагноз, установленный с помощью ТКД должен быть подтвержден с помощью УЗДГ.
  4. Отсутствие сигнала от внутричерепных сосудов может считаться признаком СМ при наличии характерных паттернов в экстракраниальных отделах ВСА и ПА.
  5. Нельзя использовать ТКД и УЗДГ для достоверной диагностики СМ у пациентов с вентрикулярным дренажом и после обширной краниотомии.
Последнее требование связано с очень высокой чувствительностью УЗ методов в диагностике наличия мозгового кровотока. В ряде исследований говорится о возможной регистрации ложноотрицательных результатов при ТКД, то есть обнаружении остаточного кровотока с диастолическим компонентом в полости черепа, в то время как клинически и электрофизиологически имеется чёткая картина СМ. По данным разных авторов они составляют 10-15% и, в основном, встречаются у больных с нарушением целостности костей черепа. Таким образом, ультразвуковое исследование кровотока может, как ускорить, так и удлинить время до окончательной постановки диагноза СМ. Во многих странах ТКД включена в клинические рекомендации как подтверждающий метод диагностики прекращения мозгового кровотока.
На настоящий момент имеется единодушное мнение о патофизиологической и клинической картине СМ. Также не вызывает сомнений необходимость обязательного инструментального подтверждения этого диагноза. Несмотря на высокую чувствительность и специфичность каждого из перечисленных методов в отдельности, можно с уверенностью утверждать, что единственного полностью идеального параклинического метода подтверждения СМ не разработано до сих пор. Вместе с тем сочетанное использование нейрофизиологических и ультразвуковых методов повышает точность диагностики смерти мозга.
 

Search